周忠信医生的科普号

主动脉是人体最粗大的主干血管，直接由心脏发出，承受来自心脏泵血的强大压力，内部的血流量巨大。正常的人体动脉血管由三层结构组成，由内而外分为内膜、中膜和外膜，三层结构紧密贴合，共同承载血流的通过。而主动脉夹层是指由于内膜局部出现破口，受到强力的血液冲击后，内膜被冲破，中层逐步剥离，因此主动脉壁就被剥离形成夹层的结构，从而导致患者产生撕裂样疼痛。由于主动脉承受的压力和血流量巨大，一旦主动脉血管壁撕裂，导致大出血的机会非常大，死亡率极高。故主动脉夹层被称为“不定时炸弹”，是“夺命高手”。据介绍，主动脉夹层的高危因素有，比如高血压、妊娠、吸烟、糖尿病，还有遗传因素（马凡氏综合征）、主动脉炎性疾病、先天性心血管畸形、动脉粥样硬化、外伤等。目前导致主动脉夹层发生最为常见的原因是高血压，几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。 另一个高发因素是妊娠，与妊娠期间血流动力学改变有关。主动脉夹层多发于男性，特别是抽烟喝酒，有高血压、高血脂、高血糖的男性，男女发病率之比约为2∶1；常见的发病年龄在45-70岁，目前报道最年轻的病人仅13岁。 预防要严格控制高血压主动脉夹层的预防应从高血压的预防入手，规律服药，将血压和心率控制在正常范围内；改善生活方式，养成良好的生活、饮食习惯，适量运动锻炼，避免剧烈运动，低盐低脂清淡饮食，戒烟限酒，切勿暴饮暴食、勿熬夜，避免情绪激动，积极控制血脂血糖；进食富含维生素的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。 此外，如果高血压患者出现胸背肩部隐痛或撕裂样疼痛，应立即就医；在心情激动、剧烈运动时出现胸闷痛，则要到医院控制血压治疗，减少再破裂的危险。 血管腔内治疗创伤小 主动脉夹层无治疗的特效药，也不会自愈，一般需手术治疗。在内科治疗方面以控制高血压，治疗伴随疾病如糖尿病、高脂血症、冠心病及心功能不全等为主，为手术治疗做好准备。手术治疗包括传统外科技术和腔内修复技术。但对于生命体征不稳定，高龄以及合并严重脏器功能不全的危重患者而言，无法耐受传统外科手术的创伤。而介入微创主动脉腔内修复术，目前已逐渐成为国内外主动脉夹层的首选治疗方法。 需要强调的是，与传统的外科技术相比，血管腔内技术对DebakeyⅢ型夹层更有优势，不仅创伤小、手术操作相对简单、手术时间短、出血少，更重要的是这种手术的安全性明显优于传统外科手术，围手术期的死亡率、术后并发症的发生率明显降低。 但并不是手术治疗后就可以高枕无忧，定期的复查和控制血压、心率至关重要。比如降低血压、心率以减轻血流波动对主动脉壁的冲击，可有效预防主动脉夹层的发生、破裂以及手术后复发。

春天来了，夏天还会远吗？美丽的季节是上帝赐给女人的，裙袂翩翩的女子，最是惹人欢喜。然而，随着秀身材、秀大腿时节的临近，有些美眉的苦恼也随之而来，她们为自己腿上的“青筋”痛苦不堪。弹力袜——作为静脉曲张

2016年2月17日，对于南医三院介入血管外科来说，又是忙碌的一天。在紧张有序完成7台既定的血管外科手术后，晚上9点，住院总医师接到省内某一医院骨科来电：有一位4年前确诊腹主动脉瘤的93岁患者在髋关节

副头静脉：首次AVF不容忽视的细节和再次手术的理想转位AVF经腕部行头静脉桡动脉AVF(Bresia-Cimino内瘘)是终末期肾病病友规范透析的首选通路，是终末期肾病病友的生命通道。尽管有少部分管理好的病友的AVF可以应用5~10年，亦有部分病友因通路管理不佳，其使用寿命6个月~1年甚至更短或者成熟不良，绝大多是腕部AVF的使用寿命一般是2~4年。当出现腕部桡动脉头静脉AVF流量不足或者头静脉段血栓，部分是继发于原动静脉吻合口以远3~5cm范围内增殖狭窄，我们将这一类定义为Ⅰb型狭窄（图一）。当病友的腕部AVF出现上述现象逐渐失功，或者部分女性患者头静脉远心端缺如、头静脉远心端纤细或因穿刺导致头静脉远心端血栓机化甚至闭塞时，很多单位采取高位AVF、肘部人工血管内瘘或者经颈部股部留置长期透析管。然而，部分患者在首次AVF手术时保留（或者说“未破坏”）的副头静脉可以作为上述选择的一个过渡，延长患者透析资源（周围的动脉和静脉）的枯竭时间，赢得高质量透析的生活时间。副头静脉起自手背静脉网食指尺侧和中指（或中指尺侧加无名指桡侧），于腕横纹上3~5cm处汇入头静脉（图二）。笔者近6年来，共行38例副头静脉转位内瘘（图二，图四），首次手术即采取副头静脉转位AVF者8例，余30例为常规头静脉桡动脉AVF术后Ⅰb型狭窄。笔者体会到该术式的关键点在于隧道的构建和副头静脉桡动脉吻合不扭曲。图一：Bresia-Cimino内瘘Ⅰb型狭窄，相对正常的副头静脉。图二：副头静脉于腕横纹上3~5cm范围内汇入头静脉。图三：副头静脉，经皮下隧道顺向牵引至桡动脉。图四：副头静脉和桡动脉经隧道行端侧吻合。既然如此，是否首次手术刻意保留副头静脉？答案是否定的，相反，如完成常规AVF后，应习惯性扪摸副头静脉。如副头静脉近汇入点扪及震颤，提示副头静脉汇入部位的瓣膜功能不良导致反流，术后很可能出现“肿胀手”或者近心端头静脉成熟不良（图五，图六）。在这种情况下，应小切口游离出副头静脉，于汇入点以远3mm左右结扎副头静脉。对于迟发型副头静脉反流（静脉动脉化对瓣膜的破坏）合并Ⅰb型狭窄者，亦可以切除原吻合口附近头静脉段，行副头静脉转位AVF（图七～九），该手术成形后第二天即可常规透析。图五：Bresia-Cimino内瘘术后肿胀手，副头静脉反流，头静脉流量不足。图六：近吻合口头静脉质硬管腔狭窄，副头静脉震颤。图七：近吻合口头静脉血栓管壁增值狭窄（Ⅰb型狭窄）。图八：切取近吻合口增值狭窄头静脉段，游离副头静脉。图九：行副头静脉桡动脉降落伞式端侧吻合。

动脉栓塞：风湿性心脏病继发房颤合并左心耳附壁血栓患者不能承受之痛突发腹痛，急诊就诊把阑尾炎、胃穿孔、胆结石、肾结石甚至宫外孕筛了个遍，最终手术探查或者大海撒网一样腹部CT发现肠系膜上动脉栓塞，腰痛继而血尿，超声一遍遍看，X-ray一遍遍照，最终血管造影发现肾动脉栓塞，而此时肾已经梗死；毫无征兆突发下肢无力进而疼痛越来越重，查腰椎X-ray甚至核磁共振似乎有椎间盘突出，止痛针一遍遍打，最后脚趾头变黑坏死了，才发现下肢动脉栓塞了。这些急性病程临床上并非罕见，这大多数都是风湿性心脏病继发房颤合并左心耳附壁血栓惹的祸。房颤，是心律失常的一种较常见类型，其最大危害之一就是合并的心房血栓脱落导致的动脉栓塞，按照好发部位，依次为下肢、肠系膜动脉、颈动脉、锁骨下动脉以及其它动脉，甚至有脑栓塞合并下肢动脉栓塞或者下肢动脉栓塞合并系膜动脉栓塞，其死亡率大大增加。脑栓塞（缺血性脑卒中）是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是房颤患者致残率最高的并发症。伴随房颤的脑卒中，大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右，是非房颤患者发生率的2倍，占所有脑栓塞事件的15%～20%。老年房颤患者栓塞发生率较高，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。在风湿性心脏病基础上出现的脑卒中、腹痛肠坏死、下肢疼痛发凉坏疽，多数可以和动脉栓塞联系在一起，由于患者大多心功能不好，在手术上很多医生畏手畏脚；即使专科医生大胆准备急诊手术，又受制于麻醉制约，导致手术时机一拖再拖，最终失去最佳手术时间窗。所以：单纯从治病救人角度，鉴于动脉栓塞的巨大危害，建议还是尽快尽早手术，指征适当放宽，医患沟通要好，才能达到一个较好的临床收益，否则，在已经系膜动脉栓塞基础上肠坏死、脑卒中基础上脑出血、或者股动脉栓塞后小腿坏疽的病理生理状态下进行治疗，临床收益大打折扣，即使抢救成功，亦面临巨大临床经济成本和高致残率。目前，为减少甚至避免灾难性的周围动脉栓塞事件，临床上已逐渐开展左心耳封堵器固定血栓的治疗，但是规范的终生抗凝仍然是房颤合并心耳附壁血栓治疗的基础治疗。除了风湿性心脏病继发房颤合并心耳附壁血栓继发的栓塞，粥样硬化斑块脱落、介入治疗过程中腔内器械的脱落折断以及医源性栓塞亦是不可忽视的动脉栓塞原因。股动脉栓塞股动脉取栓术完整栓子主髂动脉骑跨栓完整栓子肱动脉栓子动脉分叉部位栓塞肱动脉切开后血栓溢出左肱动脉栓塞Fogarty取栓术左肾动脉栓塞

肱动脉锁骨下静脉人工血管内瘘：尿毒症肢体静脉枯竭时终末期肾病的病友需要规范的透析，一个合格的透析通路是该病友的生命通道。目前常用的透析是经动静脉内瘘和经腹膜透析，任何一个透析方式均有一定的使用寿命。动静脉内瘘是最常用的透析方式，无论是自体动静脉内瘘还是人工血管内瘘，其使用寿命一般是2~4年，部分病友因通路管理不佳，其使用寿命更短。对于年轻患者来说，透析通路制作是逐级向近心端延续的。当病友的内瘘由远及近逐渐失功，四肢静脉趋于枯竭，很多单位采取经颈部股部留置长期透析管。长期透析管亦面对一定的使用寿命、诱发颈内静脉、无名静脉、髂股静脉甚至腔静脉血栓形成和机化闭塞。此时于病友而言，往往意味着“人活着，但无路透析”的尴尬局面。锁骨下静脉由于深在、管腔宽大和血流速度快，血栓形成和狭窄的概率小，当四肢静脉闭塞枯竭而肱动脉血流尚可时，肱动脉锁骨下静脉人工血管内瘘不啻是肱动脉腋静脉人工血管内瘘闭塞之后，颈部留置长期透析管之前的一个理想选择。笔者近年来行10余例肱动脉锁骨下静脉人工血管内瘘，体会到该术式的关键点在于术前评估和书中骨骼化分离。术前评估心功能、肱动脉血流和局部无感染，其评估的一个特殊点在于术前需要一个同侧锁骨下静脉无名静脉上腔静脉的造影，明确静脉回流通畅无血栓无狭窄。制作该AVG时人工血管隧道尽量沿桡侧于肩峰前下缘柔顺靠近锁骨下静脉，沿着头静脉汇入点行骨骼化分离是减少意外出血的小窍门，游离锁骨下静脉时尽量悬吊分离范围内的分支而不是结扎这些分支。图一：左上肢两次人工血管内瘘术后。左锁骨下静脉闭塞，左颈内静脉闭塞。图二：左锁骨下静脉多次插管闭塞，左颈内静脉多次插管闭塞。图三：右肱动脉腋静脉人工血管内瘘闭塞。图四：右髂股静脉闭塞，左髂股静脉狭窄（削除CUFF，将长期管头端置入下腔静脉）图五：游离右锁骨下静脉和右肱动脉。图六：右肱动脉锁骨下静脉人工血管瘘。

笔者近日门诊看了一个复诊的甲下血管球瘤的病友。这是一个30岁的职业女白领，6个月前首次就诊，一直苦恼于左食指头触碰后彻痛。平素这手指头好好的，但是当手指甲盖儿碰到硬东西会痛得撕心裂肺。尤其是该女士从事的是接待工作，以至于形成了害怕握手。辗转几个医院，内科外科看了几遍，也讲不出个所以然来。但是，疼痛仍然会时不时触发一次，只能小心翼翼地每天将左手藏在口袋里，谁也不许碰！！！原来这是甲下血管球瘤惹的祸。甲下血管球瘤为甲下一小包团状病灶，多见于女性。透过指甲可见呈暗红色或淡红色，直径一半绿豆大小不等，其典型症状是触碰或冷热刺激后局部剧烈疼痛。临床上有经验的医生会用大头针圆头或圆珠笔尖触探法准确点压出血管球瘤的病灶部位。手术切除甲下血管球瘤是本病最有效的治疗方法，但是如术前对血管球瘤认识不足，复发率可能很高。而且一旦复发，再次手术则更难以清除干净。在不破坏甲床前提下，完整拔除指甲既有助于血管球瘤切除，亦最大程度避免术后指甲变形。根除血管球瘤的诀窍是在放大镜下用尖刀沿血管球瘤边缘外1mm完整切除（“不接触瘤体”），术后以明胶海绵颗粒压迫瘤腔5～10分钟后，以凡士林纱覆盖甲床并适度加压包扎即可。图一：连同周围1mm甲床组织完整剥离血管球瘤（镊子侧为切除之血管球瘤，吸引器侧为原血管瘤创腔）

近日，血管外科收治一位腹主动脉瘤合并双侧髂内外巨大动脉瘤，患者许伯，58岁，因“腹部搏动性包块”入院，心电图提示心肌缺血，冠脉造影提示冠状动脉多发粥样硬化狭窄（管腔狭窄30~50%）。检查主动脉CTA提示：腹主动脉瘤并附壁血栓形成，双侧髂总动脉、双髂内外动脉瘤。南医三院血管外科团队经过充分的术前讨论，拟定了多套手术方案和术前进行了推演，并与家属充分沟通。考虑到患者年龄、合并冠心病、动脉瘤解剖学形态、入路动脉、经济情况及对术后生理功能的诉求，且明确表示保留髂内动脉血流。在团队的精心协作下，应用“三明治”技术（重建一侧髂内动脉），在左上肢、双侧大腿根分别股动脉肱动脉小切口（4cm）同时操作，成功行主髂动脉瘤腔内修复（左髂内动脉以Viabohn行“三明治”技术重建），完成复杂瘤体隔绝修复同时重建了盆腔肌肉和脏器的血运（图一~六）。本病例为我院首次采用“三明治”分支技术治疗腹主动脉瘤合并双髂内外动脉瘤，该手术历时3小时，经双腹股沟和左腋窝三个4cm小切口，出血100ml，在完成主动脉髂动脉瘤修复同时采用“三明治”技术顺血流方向重建左侧髂内动脉。是我院血管外科针对复杂主髂动脉瘤开展的又一新术式，我院血管外科在主动脉病变常规开放手术和腔内修复方面又迈进一步。图一：DSA造影所示瘤体解剖。图二：右髂内动脉栓塞。图三：主体释放，展开对侧腿，穿腿后标记导管上行。图四：经股动脉上行置入髂外动脉连接腿，经肱动脉置入髂内动脉支架。图五：释放后造影显示瘤体血流隔绝好，髂内动脉无内瘘。图六：撤除输送系统显示瘤体血流隔绝好，无内瘘。腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出称为腹主动脉瘤。动脉硬化、外伤或感染等是其常见原因。自1952年Dubost完成首例腹主动脉瘤切除以来，动脉瘤切除+人工血管原位移植曾是治疗腹主动脉瘤唯一有效方法。1991年Parodi等采用腔内修复（EVAR）的方式治疗腹主动脉瘤，使得腹主动脉瘤的治疗出现里程碑式变化，EVAR术式具有创伤小、患者痛苦少以及术后恢复快等优点。经过20余年不断演进，随着病例增加、器械更新换代以及从事该术式的医疗人员增加，该术式的适应证一步步得以拓展。部分腹主动脉瘤合并髂动脉瘤甚至波及髂内外动脉，传统的EVAR术式在充分隔绝瘤样扩张病变后不能保留至少一支髂内动脉的血流。尽管有术者尝试行EVAR术式覆盖双侧髂内动脉，并没有导致臀肌跛行甚至坏死；但是双侧髂内动脉覆盖后臀肌跛行的发生率在8~12%。所以既往认为腹主动脉瘤合并髂内外动脉瘤是EVAR的手术禁忌症。在医疗环境日趋复杂的环境下，传统EVAR术式修复腹主动脉瘤合并髂内外动脉瘤不可取，权威移植的共识是开放手术行人工血管替代病变的主髂动脉同时重建至少一侧的髂内动脉。2008年，“三明治”分支技术首先被用于治疗腹主动脉瘤合并夹层的一个患者，其后国内外大型的血管外科中心零星报道该技术的应用。目前公认在常规EVAR基础上，采用“三明治”分支技术重建至少一侧髂内动脉血流，是腹主动脉瘤合并双髂内外动脉瘤的方法之一。

笔者3个月前接诊一个双上肢突发无力的患者。患者因膝关节颈肩疼痛6个月前诊断为类风湿性关节炎，在抗风湿免疫治疗期间，相应的疼痛症状趋于缓解。3个月前晨起感觉双上肢无力麻木怕冷和肢端剧烈疼痛，当地医院诊断为：双上肢缺血。行CTA检查发现双锁骨下动脉闭塞。紧急转我院，予以抗凝治疗基础上予以双锁骨下覆膜支架置入术，术后抗凝、抗血小板、抗血管增殖和相应的抗免疫疾病治疗，2周后患者INR达到4.0，同时肱动脉穿刺点胀痛，彩超发现肱动脉假性动脉瘤，予以动脉瘤切开修复术，调整好抗凝、抗血小板、抗血管增殖和免疫药物剂量后，顺利出院。锁骨下动脉右侧起自头臂干，左侧起自主动脉弓，出胸廓上口弯向外，在锁骨与第1肋之间通过，到第1肋外缘处移行为腋动脉。在原发性高血压、高血脂和高血糖患者中，锁骨下动脉粥样硬化狭窄甚至闭塞者相对罕见。本病例为风湿免疫疾病基础上出现的局部血栓形成，对于此类患者，大多存在血管炎活动，表现为血沉和C反应蛋白升高。在治疗上，行Fogarty取栓治疗面临着局部炎性的血管内膜破坏导致的高复发率；腔内行裸支架治疗面临着血管增殖继发的支架狭窄抑或血管和支架移行部位反复刺激导致的血栓或假性动脉瘤；开放行人工血管间置可能出现炎性吻合口出血或局部假性动脉瘤。综合以上考虑，采取oversize在5%~10以内腔内覆膜支架来处理血栓段，术后严格抗凝治疗。笔者根据该病例体会到，血栓形成往往意味着急性缺血，炎性血管紧急开通是血管外科医生不得不的一件事情，但是在选择治疗方案上要谨慎。无论是开放手术还是腔内支架成形，均不可避免在病变血管上进行操作，所以围手术期的规范抗凝、抗血小板、抗血管增殖和抗免疫治疗是必须的。

近日，血管外科诊治一例房颤并右心房附壁血栓继发全身多发动脉栓塞症的患者。患者谢某某，1个月前因“突发右上肢发凉麻木疼痛2天”入院，行彩超检查提示肱动脉栓塞，急查心电图提示房颤，进一步超声心动图检查未发现心房附壁血栓。患者有反复脑梗塞病史，1年前出现左侧肢体偏瘫，3个月前发现双足部发绀和疼痛。CTA提示主髂股动脉闭塞，左颈总动脉颈内动脉重度狭窄。结合所有病史，我们临床上考虑是“房颤并右心房附壁血栓继发右肱动脉栓塞，脑卒中和双下肢动脉栓塞并血栓形成，颈总动脉粥样硬化狭窄”。鉴于患者的病情轻重缓急，我们制定了序贯干预的方案。在规范抗凝的基础上，首先急诊进行了右肱动脉切开+Fogarty管取栓术（图一～三），术后第10天我们对患者进行了右颈动脉粥样斑块切除术（图四图五），第16天对患者行股动脉切开取栓+主髂股动脉支架植入术（图六图七），在麻醉科和ICU的保驾护航下，三次手术后均平稳恢复，术后25天顺利康复出院。房颤患者因血流动力学变化，容易在右心房产生附壁血栓。临床上如没有规范抗凝和控制房颤，心房的附壁血栓进行性增大且反复脱落，栓子顺动脉血流栓塞至相应直径的动脉分叉部位，常见栓塞部位包括颈动脉、大脑中动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、股动脉和肱动脉，较大栓塞会栓塞至主动脉分叉。栓塞的后果和相应动脉的功能及侧支循环有无有效建立有关。本患者反复脑卒中，下肢栓塞后未出现坏死可能和栓塞的初始部位有关，其后尽管血栓向近心端蔓延，但是同时建立了相应的侧支循环。最后一次出现的右肱动脉栓塞，由于栓塞部位位于肱动脉分叉，侧支循环不足，出现了严重的肢端缺血症状。针对多发栓塞，治疗上宜采取充分病情告知基础上，根据缺血程度、器官缺血耐受程度和患者的重要脏器功能情况，予以序贯治疗是相对安全稳妥的治疗策略。本次患者79岁，双下肢未发生肢端坏疽，脑卒中处于恢复期，故采取上述序贯手术的策略是可取的。当然，如果一次大范围栓塞，各缺血脏器症状急骤，如患者全身重要脏器功能良好，则应组建手术团队，争取一次解决问题。本中心6年前曾接诊一个主髂动脉骑跨栓、肠系膜动脉栓塞并肠坏死的患者，鉴于患者双下肢缺血重且肠坏死，予以一次行肠系膜上动脉切开取栓、坏死肠段切除加主髂动脉切开取栓术，术后经过肠瘘、二期坏死肠袢切除和股筋膜室综合症切开减压，6个月后康复出院。图一：右肱动脉游离后可见黑色血栓。图二：动脉切开后，见褐色血栓溢出。图三：Fogarty管取出的血栓。图四：颈总动脉颈内动脉粥样斑块切除术后。图五：切除的动脉粥样斑块及内膜。图六：主髂动脉造影。图七：Fogarty管取栓+对吻支架植入术后，造影所见。